Il glaucoma, il ladro silenzioso della vista

Il glaucoma è una patologia che causa un aumento della pressione oculare e danneggia il nervo ottico provocando danni permanenti.

In condizioni normali all’interno dell’occhio è presente un liquido (umore acqueo) che viene continuamente prodotto e riassorbito. Pertanto, l’occhio si può paragonare a un piccolo serbatoio con un rubinetto e una via di deflusso sempre aperti. Se quest’ultimo è però ostruita si avrà un aumento di pressione all’interno del serbatoio ovvero una maggiore pressione intraoculare. Se la pressione è troppo elevata a lungo andare il bulbo oculare si danneggia a livello della testa del nervo ottico

La lesione del nervo ottico causa un’alterazione del campo visivo che può restringersi del tutto, comportando un danno permanente alla vista

Il glaucoma, secondo alcune fonti, colpisce oltre 55 milioni di persone sulla terra ed è una delle principali cause di disabilità visiva dopo la cataratta; in Italia, si stima che circa un milione di persone ne siano colpite, ma si calcola che la metà dei malati non ne sia a conoscenza.

La disabilità visiva provocata dal glaucoma (compresa l’ipovisione) si può prevenire purché la malattia sia diagnosticata e curata tempestivamente.

La frequenza della malattia nella popolazione aumenta sensibilmente dopo i 40 anni di età e non si avvertono differenze tra un sesso e l’altro. È fortemente consigliato effettuare una visita oculistica dopo i 40 anni.[senza fonte]

Chi ha un parente di primo grado affetto dalla malattia, corre un rischio da 4 a 10 volte maggiore di manifestarla. Sono stati già individuati alcuni geni sicuramente legati alla comparsa del glaucoma.

Nella forma primaria, più diffusa, è una malattia asintomatica: il paziente non si accorge di essere affetto e lamenta sintomi estremamente vaghi ed assolutamente aspecifici (visione di aloni, urto di oggetti). Viene pertanto chiamata il ladro silenzioso della vista e ad oggi troppe persone ne sono affette a causa di una mancata diagnosi precoce (da 1/3 alla metà dei pazienti affetti non sa di avere la malattia).
Nella maggior parte dei casi la diagnosi di glaucoma viene fatta del tutto casualmente nel corso di una visita effettuata per altri disturbi, e non è raro che questa avvenga quando la situazione è prossima alla cecità.

Esistono fattori di rischio oculari e generali per lo sviluppo del glaucoma. Tra i primi il più importante è la pressione intraoculare (IOP), seguono un ridotto spessore corneale, la sindrome pseudo-esfoliativa e pigmentaria, la miopia e l’ipermetropia elevata. Altri fattori di rischio importanti sono rappresentati da età, familiarità, etnia e provenienza geografica, fattori genetici, assunzione di farmaci come gli steroidi.

La pressione intraoculare (IOP) è determinata dalla quantità umor acqueo. Ovviamente più liquido c’è nel bulbo oculare più è alto il valore della pressione stessa.
Il valore della pressione interna dell’occhio, sebbene sia differente dalla pressione arteriosa, si misura con la stessa unità, ossia in “millimetri di mercurio”
La pressione intraoculare deve essere normalmente compresa tra i 10 e i 20 millimetri di mercurio (mmHg). Il glaucoma è generalmente associato a valori superiori a 20-21 mmHg, ma esiste anche una forma di glaucoma a bassa pressione in cui vengono prodotti danni al nervo ottico (pur con valori pressori compresi nei limiti normali) che sembra dipendere da uno scarso afflusso di sangue al nervo ottico, il quale a sua volta provoca la progressiva atrofizzazione delle fibre nervose. Inoltre bisogna tenere conto anche dello spessore della cornea e dell’eventuale presenza di una miopia elevata.
Esistono diversi metodi per misurare la pressione .Attualmente lo strumento più diffuso è il “tonometro ad applanazione” di Goldmann (con cui si esercita una pressione sulla cornea e si misura la resistenza del bulbo), mentre per gli screening di massa la tecnologia più diffusa è il “tonometro a soffio” (con cui non c’è contatto diretto perché si sfrutta un getto d’aria che deforma leggermente il bulbo oculare).

Esistono quattro tipi principali di glaucoma:

• glaucoma primario ad angolo aperto, la forma più frequente di glaucoma cronico. Progredisce molto lentamente, interessando la popolazione più anziana e provocando una graduale riduzione della visione periferica
• glaucoma ad angolo chiuso, forma che interessa l’adulto. È meno frequente del glaucoma ad angolo aperto, e può verificarsi lentamente (forma cronica) o può svilupparsi rapidamente (forma acuta) con un improvviso e doloroso aumento di pressione oculare conseguente al mancato defluire dell’umore acqueo
• glaucoma secondario, forma che si verifica principalmente in seguito ad alcune malattie come il diabete, l’ipertensione arteriosa, ma anche come conseguenza dell’assunzione di alcuni farmaci, di alcune patologie tumorali oculari o endocraniche, malattie proliferative ed emorragiche, oppure di ferite e traumi (spesso sportivi) che comportino la chiusura dell’angolo
• glaucoma congenito, forma che interessa neonati o bambini molto piccoli. È causato da una anomalia dell’occhio che provoca fotofobia (fastidio alla luce) e lacrimazione eccessiva. È raro perché avviene in circa 1 caso su 30.000 nati

L’aumento della pressione danneggia irreparabilmente i neuroni che trasportano il segnale bioelettrico; dunque è come se si logorassero. Inizialmente il danno colpisce i neuroni che trasportano le immagini relative alla periferia del campo visivo: chi è malato continua a vedere l’oggetto che fissa, ma non si accorge che l’area visiva periferica si sta riducendo progressivamente (con perdita della visione laterale). Da ultimo vengono lesi anche i neuroni che provengono da quella zona della retina con cui si fissano gli oggetti (macula) e, se il glaucoma non viene trattato con successo, si riduce l’acuità visiva fino alla cecità completa (danno del fascio di fibre nervose papillo-maculari).
Nelle varie forme di glaucoma, ad eccezione di quello acuto, la malattia insorge e si sviluppa senza che il paziente avverta sintomi particolari. Quando il soggetto si rende conto di non vedere bene nella parte periferica del proprio campo visivo, purtroppo i danni a carico delle fibre del nervo ottico sono già presenti. La visione centrale di solito è ben conservata, il visus può essere anche pari a 10/10, ma il paziente ha evidenti difficoltà nello svolgimento di azioni che sfruttano la parte periferica del campo visivo (come scendere le scale, guidare, attraversare la strada, ecc.).
I sintomi che possono comunque presentarsi in caso di pressione alta all’occhio sono:

• dolore agli occhi (localizzato in particolare sul sopracciglio);
• occhi arrossati;
• mal di testa;
• vista offuscata;
• aloni intorno alle luci;
• nausea;
• vomito;
• midriasi;
• fotofobia;
• lacrimazione.
  È importante eseguire regolari esami della vista almeno una volta l’anno in modo da poter diagnosticare e curare il prima possibile malattie degli occhi come il glaucoma, specialmente se si ha un parente stretto già colpito dalla malattia.

Per accertare (diagnosticare) il glaucoma è indispensabile sottoporsi ad alcuni esami strumentali, tutti indolori ed abbastanza veloci, quali:

• misurazione della pressione all’interno dell’occhio (tonometria): una goccia di collirio anestetico (farmaco analgesico) e di colorante viene messa nell’occhio. In seguito, si misura la pressione dell’occhio (intraoculare) mediante un apparecchio che misura la tonometria (il tonometro) che può funzionare mediante un leggero contatto o mediante un leggero soffio d’aria (tonometro ad aria). La tonometria può diagnosticare l’ipertensione oculare (OHT), un fattore di rischio per il glaucoma cronico ad angolo aperto
• misurazione dello spessore della cornea: si misura lo spessore della cornea perché può influenzare la pressione intraoculare
• gonioscopia: è un esame del bordo esterno anteriore dell’occhio, tra la cornea e l’iride (la parte colorata dell’occhio). Questa è l’area dove il liquido dell’occhio deve defluire. La gonioscopia può aiutare a determinare se questo angolo è aperto o chiuso (bloccato)
• esame del campo visivo (perimetria): verifica la presenza di aree di visione mancanti. Durante l’esame è mostrata una sequenza di punti luce che devono essere individuati. Se non è possibile vedere la luce nella visione periferica, significa che il glaucoma ha danneggiato la visione
• valutazione del nervo ottico: il nervo ottico connette l’occhio al cervello.
• Oct del nervo ottico : Si tratta di esami strumentali semplici da effettuare (non invasivi) che consentono lo studio dettagliato della papilla ottica e, soprattutto, la misurazione dello spessore delle fibre nervose attorno ad essa, il cui assottigliamento è dovuto alla perdita di cellule retiniche
• Pachimetria: Può essere utile misurare lo spessore corneale in modo da capire quale sia il valore “reale” della propria pressione oculare. In particolare, si è visto, che nelle persone che presentano una pachimetria più bassa (ossia una cornea sottile) si deve aumentare di alcuni punti la pressione oculare rilevata, così da ottenere una misurazione tonometrica corretta (reale); viceversa, negli individui con pachimetria più alta (cornea spessa), si devono sottrarre alcuni punti

Dopo aver instillato del collirio per dilatare le pupille, gli occhi del paziente sono esaminati con alcuni strumenti ottici per valutare se il nervo ottico sia stato danneggiato dal glaucoma
In caso di sospetto glaucoma è importante valutarne le cause, il grado di sviluppo, i danni provocati in modo da poter scegliere la cura più adatta.

L’unico modo per effettuare una diagnosi precoce di glaucoma è sottoporsi a una visita oculistica completa. L’oculista prima di procedere con la visita vera e propria dovrà inoltre raccogliere i dati anamnestici del paziente, per venire a conoscenza subito dei suoi disturbi e indagare se ci sono casi di glaucoma in famiglia (l’ereditarietà è un fattore importante nell’ eziopatogenesi della malattia glaucomatosa).

La perdita della vista causata dal glaucoma è permanente. Tuttavia, una volta posta la diagnosi di glaucoma, un appropriato trattamento può prevenire l’ulteriore perdita della vista. Quindi, l’obiettivo del trattamento del glaucoma è impedire un ulteriore danno del nervo ottico e perdita della vista riducendo la pressione oculare.

Il trattamento del glaucoma deve essere effettuato per tutta la vita. Implica la riduzione della pressione oculare diminuendo la quantità di liquido prodotto all’interno del bulbo oculare o aumentando la quantità di liquido drenato. Alcuni soggetti con pressione oculare elevata, ma senza segni di danno del nervo ottico (noto come sospetto glaucoma), possono essere monitorati scrupolosamente senza eseguire alcun trattamento.

I farmaci, solitamente sotto forma di collirio, e l’intervento chirurgico sono i trattamenti principali per il glaucoma. Il tipo e la gravità del glaucoma determinano il trattamento appropriato:

• La maggior parte dei soggetti con glaucoma ad angolo aperto risponde bene ai farmaci.
• Questi farmaci sono utilizzati anche nei soggetti con glaucoma ad angolo chiuso, ma in questi casi il trattamento principale è l’intervento chirurgico e non i colliri.

I colliri antiglaucomatosi sono generalmente sicuri, ma possono causare una varietà di effetti collaterali. I pazienti che li usano a vita devono eseguire controlli regolari per monitorare la pressione oculare, i nervi ottici e il campo visivo.

Può essere necessario un intervento chirurgico per i soggetti con pressione oculare estremamente alta, non efficacemente controllata con un collirio, che non riescono ad applicare il collirio, che sviluppano effetti collaterali intollerabili al collirio o che avevano già un grave danno del campo visivo quando si sono recati la prima volta dal medico.

I soggetti più a rischio di sviluppare glaucoma, e ai quali si consiglia di sottoporsi a visite oculistiche periodiche, sono:

• soggetti con parenti malati di glaucoma (rischio di sviluppare glaucoma che arriva anche al 10-15%)
• soggetti con uno spessore corneale ridotto, che si può valutare (o è già valutato) con una pachimetria (infatti, in caso di valori pressori oculari elevati, se si utilizza il tonometro di Goldmann, il modello più preciso e diffuso, questi vengono sottostimati)
• soggetti con un disco ottico alterato nella sua normale anatomia (riscontrabile con un esame del fundus). Un disco ottico con sospetto per glaucoma si presenta con un bordo assottigliato e con una escavazione centrale accentuata, mentre nei casi più avanzati anche il suo colorito cambia diventando bianco pallido anziché roseo).
• soggetti con difetti del campo visivo che possono far sospettare una diagnosi di glaucoma
• pazienti con alcuni difetti oculari predisponenti al glaucoma, come la pseudoesfoliatio lentis, la sindrome da dispersione di pigmento, o un angolo irido corneale di ridotte dimensioni
• i miopi elevati e i diabetici
• infine, ai pazienti che assumano compresse o eseguano iniezioni a base di cortisonici per lunghi periodi per problemi di salute generale (es. malattie reumatiche, oncologiche, ecc.), si consigliano controlli periodici in quanto l’utilizzo prolungato di questi farmaci potrebbe far aumentare il tono oculare (cortico responders)